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医療法人川村会くぼかわ病院

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医療安全管理室

くぼかわ病院 医療安全管理指針

第1章 医療安全管理の基本的考え方

(基本的視点)
第1条 安全な医療サービスを提供するためには、病院職員が等しく患者の安全に対する管理意識をもち、日常の診療に当たると同時に、不適切医療サービスが起こりうることを前提として医療安全管理対策を構築する必要がある。
2 患者・家族と医療者がともに安全・安心・納得の医療を目指し、患者・家族が医療に積極的に参加するために、情報の共有化を図る。


第2章 安全管理のための院内体制

(組織的取組み)
第2条 院長の指揮の元、医療安全に向けて組織横断的に取り組む。

(病院内体制)
第3条 医療安全管理を追求するため病院内責任体制を構築し、院長以下の役割を明らかにする。

(院長の役割と組織)
第4条 院長は医療安全管理につき、強い指導性を発揮しなければならない。
2 院長は医療安全管理のため、以下の組織を設置し責任者を配置する。
 (1)医療安全管理室を設置し、医療安全責任者及び医療安全管理者並びに院内感染管理者を配置する。
 (2)医療安全委員会を設置し、医療安全委員長を配置する。
 (3)院内感染予防委員会を設置し院内感染予防委員長を配置する。
 (4)医療機器安全管理委員会を設置し、医療機器安全管理責任者を配置する。医療機器安全管理責任者は以下の業務を行う。
  @従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
  A医療機器安全のための情報の周知
  B各種情報の共有化と周知
  C医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
  D医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集
  E医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
 (5)透析機器安全管理委員会を設置し、透析液安全管理者を配置する。
 (6)薬事委員会を設置し、医薬品安全管理責任者を配置する。医薬品安全管理責任者は以下の業務を行う。
  @医薬品の業務手順書の作成
  A職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
  B医薬品の業務手順書に基づく業務の実施の定期的確認と記録
  C医薬品の安全使用のための情報収集、安全確保を目的とした改善のための方策の実施
 (7)安全衛生委員会を設置し、安全衛生管理者を配置する。
 (8)輸血療法委員会を設置し、輸血療法委員長を配置する。
 (9)医療ガス安全管理委員会を設置し、医療ガス管理責任者を配置する。
3 各委員会等は、医療安全管理のための、指針、マニュアル等を整備する。
4 院長は医療安全管理室を指揮して、安全管理のための調査・研究・企画、提案を行うよう指導する。
5 院長は医療安全管理室の提案に基づき、安全管理のシステムの周知徹底、意識啓発のための職員教育、システムの改善など必要な事項の実行を指揮する。


第3章 職員研修に関する基本方針

(病院職員の質の確保)
第5条 システムに起因する事故等を根絶するには組織横断的取り組みが必要である。また日常の活動を通じて病院職員の知識や技術の水準を維持、改善することが必要である。そこで職種や診療科を通じて普段の教育・トレーニングが最も重要である。


第4章 安全確保の方策

(臨床的安全管理)
第6条 医療事故等は、病院におけるシステムの欠陥により発生する。そこで発生事例を報告し、システムの欠陥の洗い出しを行うなど、発生原因を明らかにし、改善を行う臨床的安全管理が必要となる。


第5章 事故発生時の対応

(事故発生時の対応)
第7条 患者に重大な事態が発生した場合は、第一に考えられる医療上の最善の処置を講じなければならない。
2 このため当事者は直ちに所属長⇒所属部長に状況を報告し、指示を仰がなければならない。
3 報告を受けた所属部長は、医療安全管理室に直ちに報告し、自らも責任者として最善の対応をとらなければならない。医療安全管理室は、院長に直ちに報告し、医療安全委員会や院内感染防止委員会等を開催する。

(患者・家族への説明)
第8条 重大事態発生後、救命措置等の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事例の状況、現在実施している措置、その見通し等について、患者、家族等に誠意を持って説明するものとする。



(関連機関への報告)
第9条 重大事態については、速やかに、マニュアルに従い、所轄の警察署、保健所、厚生支局、日本医療機能評価機構等、関連機関に報告する。


第6章 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

(情報の共有)
第10条 医療従事者は患者との間で情報を共有するため、本指針の内容を含め、医療従事者側からの十分な説明に基づいて患者側が理解・納得・選択・同意が得られるよう、努めなくてはならない。

(指針の閲覧)
第11条 本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じるものとするとともに、ホームページ等で公開する。


第7章 患者からの相談への対応に関する基本方針

(患者相談窓口の設置)
第12条 患者などからの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、患者相談窓口を設置する。


第8章 その他

(新しい取り組みとの協調)
第13条 医療安全管理は、病院職員個人にも求められるが、目標管理、TQC、クリティカルパス、EBM、診療録の開示などの病院内の新しい取り組みと結びつけ構築する必要がある。

(本指針の見直し、改正)
第14条 医療安全管理室は、適時本指針の見直しを行い、検討するものとする。


付則

本指針は平成22年3月1日より施行する。
平成22年7月1日 改訂
平成23年8月1日 改訂
平成24年4月1日 改訂