第１条 安全な医療サービスを提供するためには、病院職員が等しく患者の安全に対する管理意識をもち、日常の診療に当たると同時に、不適切医療サービスが起こりうることを前提として医療安全管理対策を構築する必要がある。

２　患者・家族と医療者がともに安全・安心・納得の医療を目指し、患者・家族が医療に積極的に参加するために、情報の共有化を図る。

第２条 院長の指揮の元、医療安全に向けて組織横断的に取り組む。。

第３条 医療安全管理を追求するため病院内責任体制を構築し、院長以下の役割を明らかにする。

第４条 院長は医療安全管理につき、強い指導性を発揮しなければならない。
２　院長は医療安全管理のため、以下の組織を設置し責任者を配置する。
　（１）医療安全管理室を設置し、医療安全責任者及び医療安全管理者並びに院内感染管理者を配置する。
　（２）医療安全委員会を設置し、医療安全委員長を配置する。
　（３）院内感染予防委員会を設置し院内感染予防委員長を配置する。
　（４）医療機器安全管理委員会を設置し、医療機器安全管理責任者を配置する。医療機器安全管理責任者は以下の業務を行う。
　　①従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
　　②医療機器安全のための情報の周知
　　③各種情報の共有化と周知
　　④医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
　　⑤医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集
　　⑥医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
　（５）透析機器安全管理委員会を設置し、透析液安全管理者を配置する。
　（６）薬事委員会を設置し、医薬品安全管理責任者を配置する。医薬品安全管理責任者は以下の業務を行う。
　　①医薬品の業務手順書の作成
　　②職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
　　③医薬品の業務手順書に基づく業務の実施の定期的確認と記録
　　④医薬品の安全使用のための情報収集、安全確保を目的とした改善のための方策の実施
　（７）安全衛生委員会を設置し、安全衛生管理者を配置する。
　（８）輸血療法委員会を設置し、輸血療法委員長を配置する。
　（９）医療ガス安全管理委員会を設置し、医療ガス管理責任者を配置する。
３　各委員会等は、医療安全管理のための、指針、マニュアル等を整備する。
４　院長は医療安全管理室を指揮して、安全管理のための調査・研究・企画、提案を行うよう指導する。
５　院長は医療安全管理室の提案に基づき、安全管理のシステムの周知徹底、意識啓発のための職員教育、システムの改善など必要な事項の実行を指揮する。

第５条 システムに起因する事故等を根絶するには組織横断的取り組みが必要である。また日常の活動を通じて病院職員の知識や技術の水準を維持、改善することが必要である。そこで職種や診療科を通じて普段の教育・トレーニングが最も重要である。

第５条 システムに起因する事故等を根絶するには組織横断的取り組みが必要である。また日常の活動を通じて病院職員の知識や技術の水準を維持、改善することが必要である。そこで職種や診療科を通じて普段の教育・トレーニングが最も重要である。

第７条　患者に重大な事態が発生した場合は、第一に考えられる医療上の最善の処置を講じなければならない。
２　このため当事者は直ちに所属長⇒所属部長に状況を報告し、指示を仰がなければならない。
３　報告を受けた所属部長は、医療安全管理室に直ちに報告し、自らも責任者として最善の対応をとらなければならない。医療安全管理室は、院長に直ちに報告し、医療安全委員会や院内感染防止委員会等を開催する。

第８条　重大事態発生後、救命措置等の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事例の状況、現在実施している措置、その見通し等について、患者、家族等に誠意を持って説明するものとする。

第９条　重大事態については、速やかに、マニュアルに従い、所轄の警察署、保健所、厚生支局、日本医療機能評価機構等、関連機関に報告する。

第１０条 医療従事者は患者との間で情報を共有するため、本指針の内容を含め、医療従事者側からの十分な説明に基づいて患者側が理解・納得・選択・同意が得られるよう、努めなくてはならない。る。

第１１条 本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに応じるものとするとともに、ホームページ等で公開する。
。

第１２条 患者などからの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、患者相談窓口を設置する。

第１３条 医療安全管理は、病院職員個人にも求められるが、目標管理、ＴＱＣ、クリティカルパス、ＥＢＭ、診療録の開示などの病院内の新しい取り組みと結びつけ構築する必要がある。

第１４条 医療安全管理室は、適時本指針の見直しを行い、検討するものとする。

本指針は平成２２年３月１日より施行する。
平成２２年７月１日　改訂
平成２３年８月１日　改訂
平成２４年４月１日　改訂
平成２６年４月１日　改訂
平成３０年４月１日　改訂